Муковісцидоз (кістозний фіброз) — спадкове мультисистемне захворювання, що розвивається на фоні продукції екзокриними залозами життєвоважливих органів секрету підвищеної в’язкості з розвитком вторинних змін переважно в органах дихання і травлення.
Етіологія. Муковісцидоз (MB) є генетично детермінованим захворюванням, що передається за аутосомно-рецесивним типом. Ген, що відповідає за розвиток цього захворювання, локалізується на довгому плечі хромосоми 7q і складається із 250 тис. пар основ. Ген кодує білок CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) — трансмембранний регулятор кістозного фіброзу. Цей білок є частиною цАМФ- залежного хлорного каналу, який здійснює транспорт іонів хлору та натрію через мембрани епітеліальних клітин. Якщо виникла мутація гену, то білковий канал не «працює» і клітина втрачає як хлор, так і натрій. В даний час відомо біля тисячі різних мутацій гена MB, що пояснює різноманітну картину захворювання.
В Європі частота MB складає 1:2500 новонароджених, що свідчить про значну поширеність носійства відповідного гена. В той же час MB рідко зустрічається в східних країнах та Африці (1:80000 новонароджених).
Патогенез. Зміна структури білка трансмембранного регулятора призводить до порушення транспорту електролітів через мембрану клітин, які вистилають протоки залоз зовнішньої секреції. Секрет, що виділяється цими залозами, стає надмірно густим і в’язким, порушується хімічний склад мокроти, поту, соку підшлункової залози, жовчі. В’язкий густий секрет закупорює бронхи, вивідні протоки підшлункової залози, сім’явиносних протоків, а при ураженні печінки — і жовчовивідні шляхи. Це призводить до утруднення евакуації секрету, формуванню вторинних змін в органах дихання, підшлунковій залозі, печінці, статтєвій системі.
Класифікація
Виділяють наступні форми муковісцидозу:
• MB з панкреатичною недостатністю;
• MB без панкреатичної недостатності (в тому числі первинна генітальна форма з вродженою білатеральною аплазією сім’явиносної протоки;
• атипові форми (випадки хронічного захворювання дихальної системи з характерними для MB проявами, у випадку нормальної екзокринної функції підшлункової залози і з нормальним чи межуючим з нормою рівнем хлоридів поту.
Клініка. Клінічні прояви MB у дітей відрізняються як за локалізацією ураження органів і систем, так і за тяжкістю захворювання і залежать від віку дитини.
В періоді новонародженості спостерігаються меконієвий ілеус та холестатична жовтяниця.
У дітей раннього віку:
• рецидивуючі чи затяжні захворювання дихальних шляхів (бронхіти, бронхіоліти, пневмонії), що супроводжуються обструктивним синдромом;
• солоний смак шкіри;
• погана прибавка в масі тіла, згодом розвивається білково-енергетична недостатність;
• порушення перетравлювання й всмоктування їжі внаслідок екзо кринної панкреатичної недостатності (стеаторея, креаторея);
• гіпопротеїнемічні набряки;
• зміни випорожнень (кал смердючий, блискучий, сірого кольору, замазкоподібний, поліфекалія, збільшення частоти стулу або закреп);
• геморагічний синдром (внаслідок дефіциту вітаміну К);
• кишкова непрохідність, інвагінація;
• ураження печінки і жовчних шляхів (жирова дистрофія печінки).
У дітей старшого віку:
• хронічні, рецидивуючі захворювання органів дихання (поліпи носу, синусити, обструктивні бронхіти, пневмонії, емфізема, бронхо-ектази, бронхіальна астма);
• затримка фізичного розвитку;
• випадіння прямої кишки;
• дистальний інтестинальний обструктивний синдром (біль у животі, обструкція каловими масами);
• зміни випорожнень (див. вище);
• ураження печінки (жовчокам’яна хвороба, фіброз печінки, цироз із розвитком портальної гіпертензії та печінкової недостатності);
• панкреатит;
• цукровий діабет.
Лабораторна діагностика
І. Загальні дослідження:
• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• глюкоза крові;
• біохімічне дослідження крові (протеінограма, печінкові проби,
електроліти крові, холестерин та ін.);
• посів мокротиння;
• УЗД органів черевної порожнини;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• консультації вузьких спеціалістів.
II. Спеціальні дослідження:
• копрограма (стеаторея 1-го типу — підвищений вміст нейтрального жиру, позитивний рентген-плівковий тест Швахмана — значне зниження активності трипсину, амілорея, креаторея, підвищення рівня жирних кислот;
• потова проба (пілокарпіновий тест) — визначення рівня Na і СІ в поті. Негативна проба — рівень Na і СІ менше 35 ммоль/л, сумнівна — 35-60 ммоль/л, позитивна — більше 60 ммоль/л. При підозрі на MB потову пробу повторюють декілька раз з інтервалом в 2 тижні.
• генетичне обстеження (ДНК — діагностика з ідентифікацією двох мутацій трансмембранного регулятора білка муковісцидозу).
III. За потребою:
• рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту;
• гістологічне дослідження біоптата тонкої кишки;
• дослідження дуоденального вмісту (визначення рівня панкреатичних ферментів).
Лікування
I Аієтотерапія — добовий калораж на 20-40% вище норми за рахунок білків (6 г/кг маси тіла/добу), обмеження жирів (на 80% добової норми і менше), додаткове введення повареної солі.
II. Ферментотерапія я яамісною метою. Перевага надається мікросферичним формам креону, пангролу, панцитрату, панкреалю. Доза підбирається індивідуально залежно від виразності клінічних проявів. Початкова доза — 1 тис. од. ліпази на 1 кг маси на добу, з поступовим збільшенням дози, але не більше 10-15 тис. од. ліпази на 1 кг маси на добу.
III. Забезпечення збереження функцій дихальних шляхів
- Постуральний дренаж, вібромасаж.
- Дихальні вправи (з форсованим видихом, методом Хафінга та ін.).
- Антибактеріальна терапія — препарати широкого спектру дії у вікових дозах, курсами по 10-14 днів, 3-4 рази на рік (метод агресивної терапії) та за наявності вогнищ запалення.
- Муколітична терапія — з метою розрідження, покращення евакуації секрету бронхіального дерева. Призначаються N-ацетилцистеїн, амброксол у вікових дозах у вигляді інгаляцій, парентерально, перорально.
- Бронхоскопія — за потребою.
IV При ураженнях гепатобіліарноі системи
- Гепатопротектори
- Жовчогінні засоби
V. Вітамінотерапія — жиророзчинні (А, Д, Е) та групи В.
VI. Корекція дисбіозу — про- та пребіотики.
Диспансерний нагляд проводиться протягом всього життя. Огляд дитячим гастроентерологом, пульмонологом 2 рази на рік, педіатром — один раз в 3 місяці протягом усього періоду спостереження, отолярінголог, стоматолог, алерголог, ендокринолог, ортопед, інші спеціалісти — за вимогами.
Контрольно-діагностичні обстеження: клінічний аналіз крові та сечі — 2 рази на рік, копрограмма — щомісячно(перші 6 місяців), далі — 1 раз у 3 місяці, аналіз кала на яйця глистів та простіші — 2 рази на рік, потова проба — 2 рази на рік, біохімічні показники крові — 2 рази на рік, аналіз кала на дисбіоз — 1 раз на рік, бактеріологічне обстеження мокроти з визначенням чутливості до антибіотиків та дослідження функції зовнішнього дихання — 1 раз у 3 міс, визначення толерантності до глюкози — 1 раз на 6 місяців, ЕКГ, RO-графія органів грудної клітини — 1 раз у 6 місяців, ехокардіографія, УЗД органів черевної порожнини, діагностична бронхоскопія — за показами.
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах стаціонару.